Prof. univ. dr. Petru Adrian MIRCEA: În medicină s-au petrecut multe revoluţii, dar imagistica a schimbat faţa medicinei (II)

Una este să poţi să ai o practică medicală de linie, de calitate, şi alta este să dezvolţi, iar ecoendoscopia înseamnă şi asistenţă, dar înseamnă şi dezvoltare pe planul diagnostic, terapeutic – dar şi de calitate a actului medical pe care-l faci, şi al minţii care se dezvoltă lângă actul acela medical de calitate – spune prof. univ. dr. Petru Adrian Mircea. De aceea, adaugă acesta, achiziţionarea unităţii de ecoendoscopie pentru Secţia Clinică de Gastroenterologie a SCJU Cluj înseamnă o investiţie – în spital, în secţie şi în pacienţi, şi, poate, o recunoaştere a faptului că echipa de aici şi-a făcut datoria şi prezintă garanţii că „poate duce lucrurile mai departe, mai în faţă”.

– Există riscuri de iradiere prin ecoendoscopie?

– Nu. Cu fermitate vă spun: să uităm de iradiere, pentru că ecoendoscopia nu este o metodă iradiantă. Pentru ultrasunete, la frecvenţele care se utilizează, nu s-a dovedit încă, în 50 de ani de utilizare în practica medicală, nici un efect secundar. Nici măcar pe sarcină nu sunt dovezi că ar fi efecte secundare. De aceea, pentru anumite afecţiuni – nu orice afecţiune! – ecoendoscopia poate să fie mai utilă şi mai bună decât tomografia computerizată. Un CT (care-i o metodă excepţională!), în care se vede şi toracele şi abdomenul, aduce atâta iradiere cât luăm din fondul cosmic într-un an, şi radiologii ne atrag atenţia asupra acestui lucru.

– De aceea nu sunt recomandate prea multe CT-uri într-un interval scurt de timp?

– Da, bineînţeles, şi de aceea CT-ul este aproape prohibit, aproape!, la copii şi la gravide. La copii nu se face CT decât dacă nu poţi înlocui metoda cu altceva. Trebuie să te descurci cu ecografia, trebuie să te descurci cu RMN-ul.

– RMN-ul este mai puţin periculos?

– RMN-ul nu are iradiere.

– Fiind o secţie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă, ce urgenţe tratează Secţia Clinică de Gastroenterologie?

– Secţia nu este una mare; e o secţie medie, spre mică, are 25 de paturi. O bună parte dintre pacienţi vin din Urgenţă, din UPU, şi se împart, cei cu probleme digestive, între două secţii: secţia noastră şi secţia condusă, la Clinica Medicala II, de profesorul Dan Dumitraşcu.

Ca urgenţe, în general, se internează pacienţii care sângerează din tubul digestiv. N-am spus de unde: din esofag, din stomac, din duoden, din colon, din rect. Asta, în măsura în care sângerarea nu este extrem, extrem de intensă şi în măsura în care pacientul nu are nevoie de o tehnică intervenţională, de hemostază, imediată. Aceasta se face în momentul de faţă în Cluj, dar nu la noi, ci la Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie. Deci, noi primim urgenţe digestive cu sângerare, dar nu cele care sunt cu risc vital şi au nevoie de această intervenţie.

În afară de sângerări din tubul digestiv, ceea ce domină în patologia de urgenţă internată la noi sunt complicaţiile cirozei hepatice, de la ascitele greu tratabile şi până la encefalopatia hepato-portală, sângerarea variceală ş.a.m.d. Cirozele hepatice, din nefericire, în evoluţia lor se pot complica, adesea.

Pe lângă acestea, spital de urgenţă fiind, în secţie se internează tot felul de cazuri al căror substrat nu-l cunoşti de la bun început. De exemplu, durere abdominală care poate să survină la un pacient înainte de operaţie, sau neoplazic sau cu altă patologie care ar putea să dea o obstrucţie intestinală. Aceşti pacienţi sunt potenţiali de chirurgie, dar nu sunt… tocmai chirurgicali, şi atunci, în etapa premergătoare, a unui diagnostic până la chirurgie, sunt, de fapt, ai noştri.

Mai sunt, sigur, toate evenimentele de tip complicaţie legată de bolile inflamatorii intestinale, rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn, evenimentele de tip icter obstructiv. La noi, şi îndeosebi în Urgenţă, vin icterele care se datorează fie litiazei căii biliare principale, fie icterele neoplazice, adică decurgând din tumori.

– Cu ce medici lucraţi în secţie?

– Avem o echipă foarte bună, onestă şi competentă. Şeful actual de secţie este d-na conferenţiar Simona Văleanu. Eu am renunţat la şefia de secţie întrucât am şi o funcţie de conducere la universitate, aceea de director al Departamentului de Medicină internă al Facultăţii de Medicină, care este cel mai mare departament al facultăţii, iar colega mea, d-na conf. Simona Văleanu, a preluat şefia Secţiei Clinice de Gastroenterologie de aproape un an.

În afară de d-na conf. Văleanu şi de mine, mai sunt trei cadre didactice care au integrare în secţie – doctorul Romeo Chira, d-na dr. Georgiana Nagy şi d-na dr. Roberta Mânzat -, şi mai avem două colege care sunt în reţeaua Ministerului Sănătăţii – d-na dr. Adriana Binţinţan, care acoperă toată problematica ambulatorului de gastroenterologie, şi d-na dr. Cornelia Popovici, care este omul stabil în unitatea de endoscopie.

Ceea ce ţin neapărat să spun este că oamenii din secţie au, toţi, o calitate profesională de excepţie, toţi sunt doctori în ştiinţe medicale şi, poate mai important decât asta, au o calitate umană de invidiat. Eu le-aş dori tuturor şefilor de secţie să aibă aşa colegi şi aşa oameni, în secţie!

– Câţi pacienţi ajung în Secţia Clinică de Gastroenterologie a SCJU Cluj, într-un an?

– Adresabilitatea este largă şi depăşeşte uşor ceea ce s-a contractat cu Casa de Asigurări. Sunt în jur de 1000 de pacienţi pe care îi rulăm, pe an, într-o secţie de 25 de paturi.

– Bănuiesc că pacienţii nu sunt doar din Cluj.

– Pacienţii noştri sunt… de peste tot! Sunt din Cluj, dar sunt din toată Transilvania. Ne-a mers un pic vestea în zona Bucovinei, Suceava, în zona Vâlcea şi în zona Tg. Jiu, aşa că avem pacienţi şi de acolo.

– Din ce aţi constatat până acum, se poate spune că există o categorie socială mai… predispusă la boli digestive, decât altele?

– Vă pot spune că uneori există o relaţie între categoria socială şi… etilismul cronic. Sunt destul de mulţi oameni, în special în mediul rural, cu o condiţie socială precară, şi care poartă cel puţin două categorii de boli care sunt datorate numai şi numai alcoolului: ciroza hepatică, suferinţele pancreatice, şi, din ceea ce este extradigestiv, deteriorarea cerebrală, intelectuală, deteriorarea nervoasă periferică, polinevritele. Alcoolul nu strică numai ficatul sau pancreasul, mai strică şi minţile, din păcate.

– Care sunt, la ora actuală, câteva dintre provocările Gastroenterologiei?

– Depinde la ce ne referim. Dvs aţi spus „gastroenterologie”, dar tubul digestiv şi anexele sale creează necesitatea unor domenii de supraspecialitate, astfel încât în momentul de faţă se poate vorbi, de exemplu, de supraspecializarea de hepatologie, de pancreatologie sau de proctologie. Deci, fiecare segment de tub digestiv, respectiv fiecare glandă anexă are propriile sale provocări. Provocările sunt oarecâtva diferite, în funcţie de aria de care vorbim. Privitor la tubul digestiv, ceea ce a adus nou, de exemplu, tehnologia endoscopică, este un diagnostic de mai mare acurateţe şi mai precoce. În ce priveşte terapeutica, există tehnici, în momentul de faţă, şi posibilităţi de a rezolva patologii severe prin endoscop, fără să mai fie nevoie de a opera un pacient. Aşadar, pentru tubul digestiv există o şansă mai bună de a avea un diagnostic de acurateţe din ce în ce mai mare, şi pe de altă parte, tehnici terapeutice care pot să fie efectuate endoscopic şi numai endoscopic.

În acelaşi timp, privitor la patologie, în general, ceea ce au adus ca şi cunoaştere, pe de o parte, şi ca beneficiu, pe de altă parte, genetica, respectiv biologia moleculară, schimbă faţa medicinei. Într-un fel, toţi ştim că dacă venim dintr-o anumită familie s-ar putea să purtăm aceleaşi riscuri ca părinţii, bunicii, străbunicii noştri. Această chestiune însă, poate fi cunoscută extrem de bine şi precizată în momentul de faţă, astfel încât, în relaţie cu anumite antecedente, este obligatorie o anumită atitudine. Lucrurile cele mai bine dovedite sunt pentru cancerul de colon. De exemplu, dacă ai un pacient cu o rudă de gradul I cu cancer de colon, este obligatoriu să iei pacientul acela în grijă, astfel încât după vârsta de 50 (alţii spun 40) de ani, să ai cicluri sau secvenţe de investigaţie, prin care să poţi să faci profilaxia eficientă a unor leziuni preneoplazice.

Un alt exemplu, din hepatologie. Există, între altele, două boli hepatice – de fapt sistemice, dar cu manifestare hepatică – boli care ţin de tulburarea transmisă genetic în metabolismul cuprului sau metabolismul fierului. Una este cea numită boala Wilson – metabolismul cuprului: se ştie exact care este gena, care este, de fapt, modalitatea de transmitere, dominantă sau recesivă -, iar cealaltă, pentru fier, hemocromatoza. Amândouă dintre aceste defecte genetice pot să conducă la o boală hepatică cronică ce se încheie cu ciroză şi cu toate complicaţiile cirozei.

– Vorbiţi de defecte genetice. Credeţi că va fi posibilă, în viitor, corectarea acestor defecte?

– Teoretic, cred că o astfel de realizare ar fi posibilă. Dar mai cred şi că este nevoie de foarte multă cunoaştere, înainte de a face aşa ceva. Întotdeauna m-am gândit la ceea ce i s-a întâmplat Ucenicului Vrăjitor…

– Adică, lucrurile pot scăpa de sub control?

– Exact. De aceea spun că este nevoie, încă, de multă cunoaştere, înainte de a ajunge să vorbim – nu cu uşurinţă, ci cu responsabilitate! -, de o astfel de manipulare genetică. Şi cred că în momentul de faţă nu se pune atât problema să reparăm, cât să identificăm şi să avem mijloace bune de profilaxie, dacă am identificat aceste probleme, pentru consecinţe ale defectului genetic. Adică, nu să reparăm defectul, ci să limităm consecinţele defectului genetic.

– Revenind la ecoendoscopul cu care a fost dotată Secţia Clinică Gastroenterologie a SCJU Cluj…

– Achiziţionarea unităţii de ecoendoscopie este, pe de o parte, rezultatul unui demers care ne aparţine, pentru că – s-o spunem pe cea dreaptă! – am tot bătut la cap conducerea spitalului, că trebuie să mergem înainte. Adică, una este să poţi să ai o practică de linie, de calitate, şi alta este să dezvolţi, iar ecoendoscopia înseamnă şi asistenţă, dar înseamnă dezvoltare pe planul diagnostic, terapeutic, dar şi de calitate a actului medical pe care-l faci, şi al minţii care se dezvoltă lângă actul acela medical de calitate.

Spitalul nostru este un spital extrem de greu de gestionat, pentru că este cel mai mare spital, ca număr de paturi şi de probleme, din ţară (spital pavilionar, oameni mulţi, personalităţi multe – fiind spital universitar, aici sunt marile nume ale medicinei clujene-, dorinţe multe ş.a.m.d.). Fiind greu de gestionat şi având şi o încărcare umană extraordinară, e greu să împaci pe toată lumea şi să ai banii, să alegi ce este prioritar şi ce să faci. Cred că, din punctul acesta de vedere, noi am fost „binecuvântaţi”: pentru că ne-am făcut datoria şi am făcut dovada că ne facem datoria şi că, de fapt, prezentăm garanţii că ducem lucrurile mai departe, mai în faţă.

Ştim că orice echipament medical este foarte scump; şi totuşi, conducerea spitalului a găsit resursele necesare şi a făcut o investiţie – în spital, în noi şi în pacienţi – care ar trebui socotită aşa: Câte unităţi de ecoendoscopie sunt în ţară? V-aş răspunde că vreo trei sunt la Bucureşti, una la Craiova, una la Cluj, în afară de a noastră – mă refer la spitalele publice – şi una la Iaşi. Deci hai să spunem că numărăm, poate, zece, în spitale publice, în România. Cred că zece e o cifră mică. Dar nu este mai puţin adevărat că eu am vârsta la care am prins o Românie în care existau numai două  tomografe computerizate, unul la Fundeni şi unul la Bagdasar-Arseni. În toată ţara.

– Dacă ar fi să comparaţi secţia dvs cu alte secţii similare din ţară şi din Europa…?

– Depinde la ce ne referim. Unii ar spune că sub Spitalul Clinic Judeţean ar trebui pusă o bombă. Eu n-aş pune o bombă, Doamne fereşte! Aş păstra totul şi aş folosi pentru altceva. Mă refer, strict, la acest areal, unde sunt pavilioanele noastre vechi. Există exemple în lume: s-au făcut case de bătrâni, cămine pentru studenţi, muzee, locuri în care să ne aducem aminte, pentru că e un mesaj istoric extraordinar, aici. Acest spital judeţean este copia unui spital pavilionar vienez de la sfârşitul secolului XIX. Era excepţional pe vremea aceea!

– La numărul de bolnavi de atunci, la patologia de atunci, la tehnologia de atunci şi la pretenţiile de atunci…

– Aşa este. Deci, locaţia este improprie pentru orice gest de performanţă de care am vrea să vorbim. Toate gesturile noastre medicale poartă în ele caracterul un pic discutabil al circuitelor şi al clădirilor improprii.

Pe de altă parte, trebuie să spun că dezvoltările tehnologice nu sunt egale peste tot. Noi ne bucurăm acum că am ajuns să avem, în sfârşit, în Radiologie, un computer tomograf foarte performant şi o unitate de RMN extrem de performantă, dar lucrurile astea s-au întâmplat în alte spitale din ţară cu mulţi ani în urmă!

– Aţi primit acum, de curând, acest ecoendoscop. Este tot ce vă lipsea?

– Ne lipsesc, încă, cel puţin trei lucruri. Primul este un echipament nou, performant, de ecografie, întrucât cel mai „tânăr” pe care îl avem are deja opt ani şi este, de fapt, al Universităţii. Cel care vine din efortul spitalului este vechi, din 2002. Mi-aş dori să avem şi o unitate foarte nouă, modernă, de endoscopie, nu numai de ecoendoscopie, întrucât cele pe care le avem sunt de calitate şi performanţă medie. Al treilea lucru, care nu-i aşa de complicat: mi-aş dori ca spitalul să aibă o linie de urgenţă pentru hemoragia digestivă. Adică, mi-aş dori dotarea completă a unei unităţi de urgenţă pentru hemoragia digestivă, aici, în Spitalul Clinic Judeţean.

M. TRIPON