Prof. univ. dr. Petru Adrian MIRCEA: În medicină s-au petrecut multe revoluţii, dar imagistica a schimbat faţa medicinei (I)

„Tehnologia are cel puţin două faţete de nepreţuit. Una este aceea că îţi permite să înţelegi şi să faci lucruri în plus pentru diagnosticul sau/ şi terapia pacientului pe care îl ai în grijă. A doua faţetă – şi este fundamentală! – este că îţi deschide mintea, în sensul că o astfel de metodă îţi arată şi te învaţă mai limpede şi ce se poate şi ce nu se poate” – spune prof. univ. dr. Petru Adrian Mircea, medic primar gastroenterolog, medic primar de medicină internă în cadrul Secţiei Clinice Gastroenterologie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj.

În opinia sa, dacă în medicină s-au petrecut multe revoluţii, totuşi, imagistica este cea care a schimbat faţa medicinei. „Atunci când eram doctori tineri, profesorul Roman Vlaicu, cel care m-a «crescut», ne obliga, şi era firesc să facă aşa, să ne ducem la autopsii. Ne spunea: «De acolo, din autopsie se învaţă, aşa ştii de ce ţi-ai pierdut pacientul». Sigur, autopsia îşi are rolul ei imuabil. Dar, cum spuneam, imagistica a schimbat faţa medicinei. Adică, foarte multe dintre lucrurile care stau la baza unor procese patologice, a pierderii vieţii unui pacient, nu mai ajungem să le vedem pe masa de autopsie, ci putem să le vedem şi să le ştim înainte, când omul este viu şi când mai putem interveni şi poate mai este o şansă pentru acel om. E un lucru formidabil!” – declară prof. univ. dr. Petru Adrian Mircea.

– La sfârşitul lunii iunie a.c., managerul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj, dr. ec. Petru Şuşca, anunţa achiziţionarea unui echipament medical performant, un videoecoendoscop care va funcţiona în cadrul Secţiei Clinice de Gastroenterologie. Ce… este şi la ce vă ajută acest echipament?

– Endoscopie – adică, pe de o parte instrumentar, pe de altă parte tehnici de endoscopie – există şi se practică de multă vreme în lume şi de multă vreme şi în Spitalul Judeţean. Prima endoscopie s-a făcut, aici, în vara lui 1985, de către d-na conferenţiar Simona Văleanu. În cazul ecoendoscopiei, însă, e vorba de endoscopie cuplată cu ecografie.

Echipamentele pe care le avem în momentul de faţă acoperă marea majoritate a aspectelor de diagnostic şi unele dintre cele de terapeutică, pe endoscopie, endoscoapele fiind nişte instrumente flexibile care permit să se exploreze vizual cavităţi sau segmente de tub digestiv – esofagul, stomacul, duodenul, intestinul gros ş.a.m.d.

Deci aici nu e vorba numai de endoscopie, ci este vorba îndeosebi de versantul ecografic realizat prin endoscop.

– Concret, ce veţi putea face cu acest videoecoendoscop?

– Vă explic cât se poate de simplu. Dacă prin endoscopie se pot vedea o seamă de modificări care privesc suprafaţa unor cavităţi sau suprafaţa unor lumene de segmente digestive, prin ecoendoscopie se poate vedea în grosimea peretelui, respectiv dincolo de grosimea peretelui, în imediata vecinătate a acelui segment de tub digestiv. Acest lucru are o arie de aplicabilitate extrem de largă în momentul de faţă, de la diagnosticul de mare fineţe al unor leziuni tumorale de esofag, de cardie, de stomac, de duoden, şi dincolo, în segmentul celălalt, rectale, până la un aport extraordinar – în complementaritate cu tehnicile imagistice, ca tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară – pentru a vizualiza, aşa cum am spus, ce se află în imediata vecinătate a peretelui digestiv, regiuni care nu pot să fie examinate cu uşurinţă prin nici o altă metodă.

Să vă dau un exemplu concret: prezenţa unei tumori sau a unui calcul obstructiv pe calea biliară principală, calea care uneşte ficatul cu intestinul. Prin ecoendoscopie, prin excelenţă, diagnosticul acestor categorii de leziuni cu această localizare este cel mai performant, depăşeşte, de fapt, ceea ce poate să spună tomografia computerizată. Deci, este vorba de un diagnostic de mare fineţe a ceea ce se întâmplă în grosimea peretelui gastric, respectiv în imediata vecinătate a segmentului digestiv unde este introdus ecoendoscopul. Acest lucru ţine, pe de o parte, de capacităţile endoscopiei, adică introducerii unui instrument flexibil în tubul digestiv, şi pe de altă parte de principiile fizice ale ecografiei. Endoscopul respectiv are în vârful său un transductor de ecografie, o sondă, dacă vreţi, de ecografie, de o frecvenţă înaltă. Asta înseamnă că nu vede mult în profunzime, vede numai câţiva centimetri, doi-trei centimetri, însă acurateţea imaginii este extrem de înaltă şi prin aceasta, pe de o parte se pot face diagnostice de fineţe pentru, de exemplu, o litiază, un calcul blocat în calea biliară principală, iar pe de altă parte – şi asta este extrem de important! – se poate face o stadializare de mare acurateţe a tumorilor vecine cu tubul digestiv sau ale tubului digestiv.

– Aplicabilitatea acestui echipament pe care l-aţi primit este strict pentru gastroenterologie?

– A acestui echipament, da. Acest echipament este pentru gastroenterologie şi permite partea diagnostică, vizuală, de imagine, dar pe de altă parte – iarăşi, lucru fundamental! – permite ghidarea unor gesturi intervenţionale în scop diagnostic sau terapeutic. Ca să vă dau un exemplu: pentru oncologi şi pentru noi, gastroenterologii, este în multe dintre situaţii esenţial să cunoaştem structura microscopică a formaţiunii, a tumorii pe care o vedem. Şi atunci, prin ecoendoscopie se poate ghida o puncţie cu ac fin, prin care să fie adus un material interpretabil prin examen histologic. E un lucru foarte important.

V-am spus apoi despre rolul terapeutic. Dacă înainte vreme, demult, se operau, de exemplu, pseudochistele pancreatice – complicaţii ale pancreatitelor acute sau îndeosebi cronice -, acum gestul de evacuare a conţinutului unui asemenea pseudochist se poate face prin ghidare ecoendoscopică.

Deci, achiziţia acestui echipament e un pas foarte mare în faţă, inclusiv conceptual, din partea conducerii Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă.

– Spuneaţi, atunci când s-a anunţat în presă achiziţionarea acestui echipament, că până să-l aveţi v-aţi descurcat, ani de-a rândul,  „mai mult sau mai puțin bine, pe cont propriu”. Cum anume v-aţi descurcat?

– Endoscopia acoperă o plajă mare de nevoi diagnostice şi terapeutice. Lângă endoscopie, imagistica modernă – ecografia, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară – vine şi aduce o completare, uneori fundamentală, la ceea ce poate să spună endoscopia. Rămâne, între ele, o arie pe care nu poate să o rezolve nici endoscopia, nici tehnicile de imagine standard, clasice. Cuplarea aceasta între sonda de ecografie şi endoscop rezolvă multe dintre probleme, în sensul că, într-un fel, leziunea poate fi privită din imediata sa apropiere. Adică, te uiţi dintr-un lumen de tub digestiv, de exemplu, la o leziune de pancreas, sau din duoden în calea biliară principală.

Ne-am descurcat până acum, iniţial neavând nici un fel de acces la o astfel de metodă, ulterior având acces, pentru unii dintre pacienţi, la colegii şi prietenii de la Clinica Medicala III, pentru că acolo există unitate de ecoendoscopie de mai multă vreme şi sunt oameni deja formaţi în acest domeniu. De asemenea, am avut şi avem încă o colaborare cu unul dintre colegii noştri care are un astfel de echipament, second hand, în privat.

– Dar asta presupune nişte cheltuieli suplimentare pentru Spitalul Judeţean, bănuiesc.

– Sigur. Plus încă un lucru: echipamentul acela este unul second hand, iar echipamentul pe care noi am avut acum şansa să-l primim este topul de gamă, în etapa aceasta, al firmei Olympus, care îl produce.

– Echipamentul este deja în secţie? Este funcţional?

– Da, este funcţional. S-a lucrat şi se lucrează câte puţin, în fiecare zi, cu el, nu pentru că nu dorim să lucrăm, ci pentru că există o curbă de învăţare a metodei.

– Cine sunt cei care vă învaţă?

– Noi avem, aş spune, o şansă, prin aceea că în Cluj, în general, şi în clinică, în particular, a fost şi este şi o şcoală de ecografie şi o şcoală de endoscopie. Asta înseamnă că avem oameni formaţi şi ca endoscopişti şi ca ecografişti şi care ştiu să practice ambele metode.

E prea mult să vă povestesc într-un interviu, dar vă pot spune că în Statele Unite paradoxul este că gastroenterologii au voie să practice ecoendoscopia, dar n-au voie să practice ecografia de toate zilele, să pună transductorul pe abdomen! Astfel încât gastroenterologii din Statele Unite învaţă ecoendoscopie fără să fi ştiut iniţial ecografie de bază, ceea ce…. nu e normal. La noi, formarea corectă în gastroenterologie presupune endoscopie, dar presupune şi ecografie a abdomenului. De aceea vă spuneam că, din punctul acesta de vedere, avem o şansă, pentru că gastroenterologii noştri, mai tineri decât mine, ştiu toţi şi endoscopie şi ştiu şi ecografie. Primul pe care l-am ales ca să preia această sarcină – întrucât, totuşi, nu este vorba că toată lumea face ecoendoscopie, metoda este una de mare fineţe şi de mare acurateţe şi de mare responsabilitate – este dr. Romeo Chira, care are o formare extrem de potrivită, este excepţional ca şi endoscopist şi este excepţional, reper naţional, aş spune, pentru ecografie. Aşa că trebuie să le pună doar împreună.

Zilele trecute am fost extrem de bucuros pentru un rezultat confirmat cu acest echipament nou-primit. Aveam în faţă un pacient cu icter sever obstructiv, un om în vârstă şi a cărui evoluţie clinică ne spunea că ar putea să fie o piatră blocată în calea biliară principală, dar alte lucruri ne spuneau că nu-i posibil. Adică, nu avusese durere suficientă şi nu avea nici un calcul în vezicula biliară, atunci cum să aibă în coledoc? Se poate. Totuşi, se poate. Un calcul, unul singur, care a migrat în calea biliară principală.

În acest context, după ecografia de bază, discuţia era că nu se vede foarte bine calculul, ba, mai mult, s-ar putea pune problema dacă nu este o tumoră dezvoltată în interiorul căii biliare principale. Şi aici a venit ecoendoscopia şi spus, în secvenţa imediat următoare: Litiază. Calcul. Are importanţă? Da, şi încă foarte mare, pentru că dacă era o tumoră pe calea biliară principală, inferioară, lucrurile sunt complexe, ca abordare terapeutică. Dacă-i vorba de calcul, în momentul de faţă există metode elegante pe care le practică colegii şi prietenii de la Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor”, echipa d-lui profesor Tanţău. Tehnica, numită sfincterotomie endoscopică cu extragere de calcul, este de o valoare excepţională, pentru că nu mai ajunge pacientul la un abdomen deschis, la o cale biliară deschisă.

Deci, cu ecoendoscopul ai un diagnostic precis, ştii ce ai de făcut. E un progres foarte mare!

– S-ar putea spune că tehnologia, care este ea însăşi o „minune”, ajută medicii să facă, adesea, minuni.

– Tehnologia are cel puţin două faţete de nepreţuit. Una este aceea că îţi permite să înţelegi şi să faci lucruri în plus pentru diagnosticul sau/ şi terapia pacientului pe care îl ai în grijă. A doua faţetă – şi este fundamentală! – este că îţi deschide mintea, în sensul că o astfel de metodă îţi arată şi te învaţă mai limpede şi ce se poate şi ce nu se poate. Eu fac ecografie din 1984 şi am spus odată, demult, că ar trebui să scriu o carte care să se numească „Să reînvăţăm medicina cu ecograful lângă noi”. De ce să reînvăţăm? Pentru că o seamă de lucruri pe care noi le-am învăţat, ca şi dogmă, de la dascălii noştri, mari profesori, imagistica, în general, şi ecografia în particular ne-au arătat că nu-s tocmai aşa!

– Încerc să înţeleg ceea ce spuneţi în asociere cu pasiunea mea pentru fotografie. Întotdeauna am privit cu mare plăcere, cu pasiune, o floare care abia se deschide. Când am fotografiat-o însă cu un obiectiv de mare fineţe, care mi-a permis să o aduc foarte aproape, am… înţeles-o altfel.

– Aţi înţeles-o altfel, absolut. Sigur, în medicină s-au petrecut multe revoluţii, de la secvenţarea ADN-ului până la alte lucruri legate de genetică, de la biologia moleculară până la aspecte legate de terapia anumitor boli. Dar, pe de altă parte – şi o spun cu mare responsabilitate -, imagistica a schimbat faţa medicinei. Ca să mă înţelegeţi mai bine: atunci când eram doctori tineri, profesorul Roman Vlaicu, cel care m-a „crescut”, ne obliga, şi era firesc să facă aşa, să ne ducem la autopsii. Ne spunea: „De acolo, din autopsie se învaţă, aşa ştii de ce ţi-ai pierdut pacientul”.

Sigur că da. Autopsia a însemnat şi înseamnă în continuare un gest medical extrem de important, inclusiv de bun simţ, faţă de cel care s-a dus şi faţă de familia lui. Autopsia îşi are rolul ei imuabil. Dar, cum spuneam, imagistica a schimbat faţa medicinei. Ştiţi de ce? Pentru că foarte multe dintre lucrurile care stau la baza unor procese patologice, a pierderii vieţii unui pacient, nu mai ajungem să le vedem pe masa de autopsie, ci putem să le vedem şi putem să le ştim înainte, când omul este viu şi când mai putem interveni şi poate mai este o şansă pentru acel om. E un lucru formidabil! De nepreţuit!

Ecoendoscopul, această unitate de preţ pe care am primit-o, face parte exact din acest domeniu. Adică, ecoendoscopia este o imagistică endoscopică.

– Există riscuri de iradiere prin ecoendoscopie?

(Răspunsul, în ediţia de marţi, 2 august, a ziarului Făclia)

M. TRIPON