Directorul DSP Cluj, dr. Dorina DUMA: Pachetul de servicii medicale de bază ar trebui să cuprindă afecţiunile grave, cu risc vital şi extrem de costisitoare

Sistemul de sănătate românesc trebuie să rămînă, cel puţin la momentul actual, un sistem social, însă în parametri definiţi clar şi transparent prin viitoarea lege a sănătăţii şi legislaţia secundară aferentă – consideră directorul Direcţiei de Sănătate Publică a Judeţului Cluj, dr. Dorina Duma.

„Cred că reorganizarea sistemului de asigurări de sănătate este imperios necesară şi trebuie să cuprindă obligatoriu intervenţia a trei elemente esenţiale şi interdependente: asiguratorul (public şi/sau privat); pachetul de servicii medicale (minimal, de bază şi complementar); gestionarea fondurilor şi responsabilitatea gestionării acestora. Sistemul de asigurări de sănătate, public/privat este, pînă la urmă, un sistem de piaţă, cu variabile permanente şi care necesită adaptare şi flexibilitate continuă” – declară dr. Dorina Duma.

 – Cum să înţelegem sistemul de asigurări de sănătate din perspectiva viitoarei legi a sănătăţii?

– Vorbim de: un „client” – adică o persoană sănătoasă sau bolnavă, unul sau mai mulţi furnizori de servicii medicale – adică medicul de familie, spitalul etc. şi un cumpărător de servicii medicale – Casa de Asigurări de Sănătate. Poate şi mai clar aş putea spune în felul următor: persoana asigurată plăteşte asigurări de sănătate, banii sînt colectaţi de Ministerul Finanţelor Publice prin ANAF, de unde sînt transferaţi către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) şi apoi la Casele de Asigurări de Sănătate Judeţene (CASJ). CASJ cumpără servicii medicale de la furnizorii de servicii şi încheie cu aceştia un contract de prestări servicii în care sînt negociate sumele finanţate pentru serviciile asigurate de către furnizori.

Furnizorul are dreptul să negocieze condiţii de furnizare a serviciilor. Cumpărătorul are dreptul să negocieze şi să impună condiţii privind cantitatea, calitatea sau modul de acordare a serviciilor. Clientul are dreptul să primească servicii medicale de calitate.

Aceasta este o formulă simplificată a sistemului de asigurări de sănătate. În realitate, lucrurile nu sînt aşa de simple. De fapt, sistemul asigurărilor de sănătate trebuie să se bazeze pe utilizarea eficientă a resurselor financiare.

Principalul sistem de finanţare a serviciilor de sănătate este reprezentat de asigurările obligatorii de sănătate. Valoarea cotei de contribuţie pentru asigurarea de sănătate este de 5,5% pentru asiguraţi şi de 5,2% pentru angajator şi se plăteşte la fondul naţional de asigurări obligatorii de sănătate. La constituirea fondului contribuie şi subvenţiile  şi/sau transferurile de la bugetul de stat pentru persoanele scutite de plata asigurărilor de sănătate conform prevederilor legii.

Concret, în configuraţia noii legi vom putea  încheia un contract-cadru de asigurare cu asiguratorul, contract care reglementează drepturile şi obligaţiile noastre ca asiguraţi  şi ale asiguratorului pe care l-am ales să ne gestioneze asigurarea socială de sănătate. Dacă vrem să beneficiem de servicii medicale care nu vor mai fi prevăzute în pachetul de bază, atunci avem două opţiuni: ori încheiem o asigurare voluntară de tip complementar, ori încheiem o asigurare voluntară de tip suplimentar. Adică, legea spune că asigurările voluntare de sănătate de tip suplimentar pot suporta total sau parţial plata pentru orice tip de servicii care nu vor mai fi prinse în pachetul de servicii medicale de bază, opţiunea pentru un anumit personal medical, solicitarea unei a doua opinii medicale, condiţii hoteliere superioare, alte servicii medicale specificate în poliţa de asigurare.

– Foarte mult s-a discutat despre pachetul de servicii medicale de bază la care au dreptul asiguraţii şi care se suportă din fondul naţional de asigurări de sănătate. Cum consideraţi că trebuie definit acest pachet de servicii?

– Acest „ pachet” cuprinde serviciile de sănătate, profilactice şi curative, de îngrijire a sănătăţii, medicamente, dispozitive medicale şi alte servicii la care au dreptul asiguraţii. Statul trebuie să-şi asume şi să garanteze un pachet de servicii medicale de bază destinat pacienţilor care plătesc asigurări sociale de sănătate obligatorii.

Pachetul de servicii medicale de bază trebuie definit în relaţie cu nevoia de servicii medicale, dar şi în relaţie cu posibilităţile financiare din sistemul de asigurări. Au fost discutate mai multe propuneri în ceea ce priveşte plata serviciilor din pachetul de bază. Eu cred că varianta cea mai bună este cea prin care să se asigure în pachetul de bază afecţiunile grave cu risc vital şi extrem de costisitoare, adică  acele servicii care sînt greu de suportat de către pacient. Pentru că, dacă vom plăti mai multe servicii mai ieftine, e adevărat că numărul beneficiarilor va fi mai mare, dar beneficiul în sănătate va fi mai mic.

De asemeni, consider că serviciile medicale preventive trebuie să devină obligatorii, avînd în vedere necesitatea prevenirii bolilor cu impact major asupra stării de sănătate a populaţiei şi implicit necesitatea scăderii costurilor asistenţei medicale curative.

Asistenţa ambulatorie de specialitate este un segment de activitate pentru care Ministerul Sănătăţii va face o intervenţie legislativă importantă privind accesibilitatea la servicii medicale, serviciile medicale prestate şi finanţarea adecvată a acestora.

Este, de asemenea, necesar să evităm internările nejustificate pentru pacienţi care pot fi rezolvaţi în regim ambulator, atît din punct de vedere medical, cît şi al costurilor şi scăderii presiunii asupra unităţilor sanitare cu paturi.

Sînt condiţii care trebuie înţelese de către toţi cetăţenii, cu alte cuvinte, noi sîntem cei care trebuie să avem grijă cum sînt gestionaţi banii sănătăţii.

– Ce prevede proiectul legii sănătăţii referitor la cetăţenii care nu sînt asiguraţi?

– Cetăţenii care NU sînt asiguraţi, adică nu plătesc contribuţia pentru asigurarea de sănătate, beneficiază, în continuare, de pachetul minimal de servicii de sănătate, care cuprinde servicii de sănătate finanţate de la bugetul de stat prin bugetul Ministerului Sănătăţii, inclusiv serviciile acordate în cazul urgenţelor prespitalicesti şi a urgenţelor medico-chirurgicale în unitatea de primire urgenţe (UPU) şi în compartimentul de primire urgenţe (CPU). Acest „pachet” cuprinde: asistenţa medicală a gravidei, lăuzei, bolile cu caracter endemo-epidemic (infecţioase), planificarea familială.

M. TRIPON