Prof. univ. dr. Ion Aurel MIRONIUC: Formarea rezidenţilor trebuie să cuprindă şi ceea ce este clasic, în chirurgie

Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice nu înseamnă dispariţia chirurgiei clasice, deschise. Problema care apare însă, odată cu dezvoltarea acesteia, este cea a formării tinerilor chirurgi, pentru că ei sar direct, în pregătirea lor, la chirurgia laparoscopică, şi nu au abilitatea de a rezolva cazurile prin chirurgie deschisă. Or – spune prof. univ. dr. Ion Aurel Mironiuc, şeful Clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj, în interviul acordat ziarului Făclia -, intervenţia laparoscopică poţi s-o începi şi să constaţi, la un moment dat, că nu poţi finaliza cazul prin această tehnică. Şi atunci, eşti obligat să converteşti tehnica laparoscopică la o tehnică deschisă. Şi trebuie să ştii s-o faci, singur, pentru că nu poţi să dai telefon, în timpul unei operaţii, să vină altul să-ţi rezolve cazul!

– Care este specificul Clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj şi ce cazuri ajung, în mod frecvent, aici?

– Clinica este formată din două secţii – o secţie de Chirurgie generală şi o secţie de Chirurgie vasculară. Circa 80% din medicii care lucrează în secţia de Chirurgie generală au două specializări: sînt medici primari de chirurgie generală – prima specializare şi medici primari chirurgie vasculară – a doua specializare.

Pacienţii care ajung la noi provin în primul rînd din Cluj-Napoca şi din judeţul Cluj, dar avem foarte mulţi pacienţi şi din alte judeţe ale ţării, atît din Ardeal, cît şi din partea de sud şi din Moldova, de la Constanţa, Gorj, Suceava, Vaslui. De ce vin la noi? Pentru că sînt operaţii pe care noi de cîţiva ani le facem, şi sînt de excepţie.

– Adică…?

– De exemplu, s-a mers puternic, în ultimii ani, pe intervenţiile de chirurgie endoscopică şi laparoscopică. Sînt aşa-numitele tehnici minim invazive, în sensul că riscurile pentru pacienţi sînt mai reduse, recuperarea mai rapidă şi spitalizarea mai scurtă. Sînt tehnici minim invazive şi maxim tehnologice, adică necesită dotări speciale cu aparatură – cum ar fi turnurile de laparoscopie, care sînt un complex de aparate care asigură tehnicile chirurgicale laparoscopice -, necesită o tehnologie avansată, necesită materiale speciale, care sînt, toate, foarte costisitoare. Plus specializarea chirurgilor! Sînt intervenţii pentru chirurgi cu experienţă în domeniu şi necesită o anumită curbă de învăţare, care este mai lungă decît în alte tipuri de intervenţii clasice, deschise.

De exemplu, o colecistectomie poate fi făcută, şi s-a făcut pînă în urmă cu vreo 20 de ani, dominant, pe abdomen deschis. Acum nu mai deschidem, în 99% din cazuri, abdomenul, ci facem mici orificii prin care utilizăm această tehnologie modernă, laparoscopică, şi facem aceeaşi operaţie.

– Concret, ce se operează laparoscopic, aici?

– Laparoscopic facem foarte multe operaţii. De exemplu, hernia hiatală, hernierea stomacului în torace, se poate opera şi se operează pe cale laparoscopică. Facem apoi chirurgia obezităţii morbide, care constă în îndepărtarea unei bune părţi din stomac şi crearea unui nou tip de stomac.

– Şi asta se face laparoscopic?

– Se face laparoscopic. Şi avem foarte mulţi pacienţi, din toată ţara, care au indicaţie de chirurgie a obezităţii.
Colecistul – toată lumea îl scoate laparoscopic; apendicele, de asemenea. Avem cazuri de cancer operate laparoscopic, cancer de colon, cancer de rect. Scoatem uterul, laparoscopic, în bolile uterine, facem histerectomie totală cu anexectomie bilaterală, pe cale laparoscopică. Avem multe intervenţii, şi diverse.

Sînt intervenţii pe care unii dintre chirurgii clujeni le fac mai rar sau au renunţat la ele, unele poate că le facem noi chiar cel mai frecvent. Nu cred că există un alt serviciu, în Cluj, care să fi operat numărul de obezităţi pe care l-am făcut noi, de exemplu, de la începutul acestui an şi pînă în prezent. În plus, pentru obezitate avem şi pacienţi care vin din alte ţări europene. Sigur că primii dintre aceştia au fost românii noştri care sînt plecaţi şi care au dublă cetăţenie, şi care au o problemă, în sensul că trebuie să aibă asigurări de sănătate valabile în România; dar, în ultima vreme sîntem asaltaţi de cetăţeni spanioli sau englezi care doresc să se opereze la Clinica Chirurgie Generală II şi care vor veni şi vor suporta spitalizarea contra cost.

Chiar am discutat cu managerul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj, care este foarte deschis la tot ce este nou şi la tot ce ar creşte performanţa serviciilor spitalului, şi am ajuns la un consens de atitudine referitor la a primi cît mai mulţi astfel de pacienţi, din străinătate, pentru că ei vor asigura, de fapt, a anumită finanţare a spitalului. Adică, dacă ei îşi plătesc integral serviciile şi nu trebuie să le deconteze Casa de Asigurări, va fi un venit în plus pentru Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă. Şi oricît de puţin ar fi, totuşi, zic eu, contează.

– Cîţi pacienţi trec anual prin această clinică?

– Noi avem în jur de 2500 de operaţii pe an. Cele de chirurgie vasculară sînt cam 200-250 pe an, iar restul sînt de chirurgie generală. Pe secţia de Chirurgie generală şi numărul chirurgilor este mare. Sînt 14 chirurgi. Mulţi, avînd în vedere numărul mic de paturi. Noi avem 35 de paturi, în acest moment, pentru pacienţi, un număr total insuficient pentru Chirurgia generală. Chirurgia vasculară are 25 de paturi. Este total insuficient! Noi am putea opera mult mai mult.

– Cîte operaţii se pot face aici, pe zi?

– Acum, pe perioada verii, cînd toată lumea este plecată în concediu, cam între 8 şi 12. Am ajuns şi la 16-18 operaţii pe zi, dar în perioadele normale, nu în cele de vacanţă.

– Este mult?

– La patru mese de operaţie, 14, 16, 18 operaţii pe zi în perioadele de vîrf este enorm de mult. Şi vă spun şi de ce: pentru că, din păcate, personalul este insuficient. Total insuficient! De exemplu, acum, lucrăm pe patru mese de operaţie cu trei asistente instrumentare. Din patru asistenţi pe ATI, sînt prezenţi doi, pentru că doi sînt în concediu. Este nu dificil, ci foarte dificil.

– Dintre toate patologiile cu care pacienţii ajung în Clinica Chirurgie Generală II, care sînt cele mai frecvente?

– Este greu de spus. Sînt foarte multe şi diverse. Fiind secţie de Chirurgie generală şi dat fiind că noi nu ne-am dus pe o direcţie strictă, adică de a opera, să zicem, numai ficat sau numai pancreas, operăm cam… tot, de la regiunea cervicală pînă la glanda tiroidă, paratiroidă, la tot ce este în abdomen şi la tot ce este la nivel de extremităţi. Deci tot timpul este un… mozaic de pacienţi. Sînt foarte multe intervenţii şi a crescut foarte mult numărul celor laparoscopice, în ultimii ani.

– Comparativ cu chirurgia clasică, invazivă, chirurgia laparoscopică presupune mai puţine riscuri?

– Riscurile sînt aceleaşi. În toate intervenţiile chirurgicale, pe lîngă timpii operatori, dotările necesare, se precizează incidentele, accidentele, complicaţiile. Incidente, accidente intraoperatorii sînt identice în chirurgia laparoscopică şi cea deschisă. Sînt identice pentru că tehnicile în sine sînt aceleaşi, doar că sînt făcute pe altă cale de abord. Sigur că intră în discuţie şi eventualele incidente, accidente, ale tehnicii laparoscopice propriu-zise – fapt valabil la fiecare tip de intervenţie laparoscopică -, declanşate de utilizarea tehnicii în sine. Dar cele operatorii, ale unui anumit tip de intervenţie, sînt identice cu cele ale chirurgiei deschise. Riscul de hemoragie, riscul de a perfora un organ cavitar, din cavitatea abdominală – sînt aceleaşi.

– Dvs sînteţi adeptul chirurgiei laparoscopice sau al chirurgiei clasice?

– Eu sînt adeptul intervenţiei chirurgicale clasice sau deschise în funcţie de indicaţie. Adică, atunci cînd ai indicaţie clară să o faci într-un anume fel, o faci.

– Indicaţia rezultînd din ce?

– De exemplu, la chirurgia abdomenului, laparascopia este dificilă după alte intervenţii pe abdomen, şi atunci poate să existe o contraindicaţie, din acest motiv.

– Adică, nu e suficient să vrei să intervii, neapărat, laparoscopic…?

– Să vă dau un exemplu. Dacă există mai multe intervenţii anterioare pe acel abdomen, de obicei abdomenul se compartimentează, în interior. Sînt aşa-numitele aderenţe care apar după intervenţiile anterioare. Ei bine, tu, care vrei să operezi laparoscopic, de multe ori nu poţi să creezi un compartiment unic de lucru şi să ai spaţiul necesar. Şi atunci, alte intervenţii pe abdomen în antecedentele pacientului pot deveni o contraindicaţie de laparoscopie.

– Va duce, credeţi, dezvoltarea tehnologiei, la dispariţia chirurgiei clasice?

– Deocamdată nici nu se poate pune problema. Ştiţi, însă, care este cea mai mare problemă, apropo de dezvoltarea chirurgiei laparoscopice? Este problema formării tinerilor chirurgi, pentru că tinerii chirurgi sar direct, în pregătirea lor, la chirurgia laparoscopică, şi nu au abilitatea de a rezolva cazurile prin chirurgie deschisă. Intervenţia laparoscopică poţi s-o începi şi să constaţi, la un moment dat, că nu poţi finaliza cazul prin această tehnică. Şi atunci, eşti obligat să converteşti tehnica laparoscopică la o tehnică deschisă. Şi trebuie să ştii s-o faci, singur, pentru că nu poţi să dai telefon, în timpul unei operaţii, să vină altul să-ţi rezolve cazul!

– Şi atunci, ce învaţă rezidenţii dvs?

– Rezidenţii noştri încep prin a învăţa tehnica deschisă, pentru că există situaţii în care nu poţi utiliza laparoscopia de la început şi trebuie să utilizezi tehnica clasică. Este, să zic aşa, dezavantajul introducerii tehnologiei, pentru că te face să sari de la clasic, de la fundament, de la bază, la ceea ce se face în acest moment. Dar trebuie să avem grijă. Nu trebuie să uităm că formarea rezidenţilor trebuie să cuprindă şi ceea ce este clasic, pentru că niciodată nu ştii cînd trebuie să converteşti o tehnică modernă, să zicem laparoscopică, într-una deschisă. Şi trebuie să ai abilitatea de a finaliza intervenţia, pentru că nu poţi să pleci din sala de operaţie fără să rezolvi cazul. Nu e ca şi cînd citeşti o carte şi, atunci cînd te-ai plictisit sau ai obosit, o închizi şi zici că mai citeşti următoarele trei pagini mîine. Este exclus.

– Are viitor chirurgia vasculară?

– Chirurgia vasculară, aşa cum o văd eu, are viitor. Aşa cum însă se desfăşoară acum, nu. Dar eu nu mă mai ocup, decît în proporţie foarte mică, de chirurgie vasculară, pentru că nu mai am timp; mă ocup de celelalte, de chirurgie generală.

Chirurgia vasculară, peste tot în lume a evoluat extraordinar de mult, din punct de vedere tehnologic. Şi aici au intrat în uz tehnicile minim invazive, tehnicile endovasculare, prin tehnologie de cateter. Deci nu mai deschidem larg pacientul ca să facem intervenţii, ci sînt o grămadă de posibilităţi endoluminale, cum sînt angioplastiile, plasarea de stenturi, endoprotezele…

– Şi astea nu se fac aici?

– Nu. Din păcate, în serviciul nostru, nu. Se fac, în schimb, în Cluj, la patologia coronariană, de exemplu, la Institutul Inimii, la cardiologie se utilizează frecvent tehnica de stentare…

– Dar aici, de ce nu…?

– Sînt două aspecte. Unu: trebuie să ai dotările necesare, aparatura, şi doi: trebuie să ai pregătiţi oamenii. Nu poţi să te apuci, astăzi, să faci endoscopie, cînd tu nu ai învăţat-o. După părerea mea, aceste tehnici endoluminale în chirurgia vasculară trebuie învăţate din perioada de rezidenţiat. Trebuie mers în centrele care le efectuează şi trebuie învăţate acolo, iar în momentul în care omul ajunge să ocupe un loc ca medic specialist chirurg, să zicem, vascular, trebuie să aibă condiţiile asigurate pentru a-şi expune sau forma experienţa proprie. Eu am spus de nenumărate ori: dacă astăzi decid că vreau să dezvolt chirurgia vasculară, atunci de astăzi trebuie să implementez strategia ca să dezvolt oamenii, să iau rezidentul de anul I, II, maxim, şi să încep să-l pregătesc.

– Dvs ce vă place să operaţi cel mai mult?

– Mie-mi place orice operaţie. În ultimii doi ani, însă, m-am axat pe cele laparoscopice, în toate domeniile pe care le-am amintit. N-am mai spus de chirurgia glandei suprarenale, pe cale laparoscopică. Este o chirurgie extraordinar de eficientă, pentru tumorile suprarenale, pentru pacient; altfel, ar fi un traumatism uriaş, să operezi deschis pe glanda suprarenală.

Eu m-am axat foarte mult pe chirurgia laparoscopică. Nu vreau să mă laud, dar am introdus laparoscopia în hernia inghinală, în obezitate morbidă, în chirurgia colonului şi rectului şi în chirurgia uterului.

– Ce este cel mai dificil pentru un chirurg?

– Un chirurg este un om hărţuit. Hărţuit în primul rînd de o grămadă de hîrtii şi de adrese, care toate au termene fixe. Dacă are şi o funcţie de conducere, este suprahărţuit. Este, apoi, cîteodată, un aşa hătiş de situaţii, încît simţi că este o binecuvîntare cînd intri în sala de operaţie, unde nu te mai deranjează nimeni şi unde poţi să-ţi vezi de treaba ta. Dacă eşti în afara sălii de operaţie, eşti tras în stînga şi în dreapta, cu tot felul de lucruri care nu sînt esenţiale pentru ceea ce trebuie, tu, să te concentrezi.

– Problemele clincii…?

– Cea mai mare problemă a noastră este că trebuie să reabilităm blocul operator şi compartimentul ATI. Avem un proiect finanţat de Spitalul Judeţean şi susţinut de dl manager şi sper ca anul viitor să-l putem demara.

– Dacă ar fi să adresaţi un mesaj celor cu bani, care ar putea să vă sprijine în acest proiect, ce le-aţi spune?

– Să sponsorizeze Sănătatea şi Învăţămîntul, pentru că sînt două sectoare deficitare, la nivel naţional.

M. TRIPON