Dr. Daniel NOUR: Nevoia unui spital de urgenţă monobloc, la Cluj, este mai mult decît stringentă

În urgenţă, nu ştii niciodată ce o să-ţi intre pe uşă în clipa următoare. Poţi să spui, după 10, 20 de ani lucraţi, că ai experienţă, că ai văzut majoritatea cazurilor posibile, dar niciodată nu le-ai văzut pe toate. Întotdeauna există ceva deosebit, ceva „altfel”, diferit, care iese din tipare – spune, în interviul acordat ziarului Făclia, dr. Daniel Nour, medic primar medicină de urgenţă, şef secţie UPU-Pediatrie Cluj.

Ca orice urgentist care trăieşte „pe viu”, zi de zi, „ştirile de la ora 5”, şi care ştie că în urgenţă orice secundă contează, dr. Daniel Nour este de părere că, la Cluj, nevoia unui spital de urgenţă monobloc este, acum, mai mult decît stringentă. 

 – Cîţi pacienţi trec într-un an prin Unitatea de Primiri Urgenţe a Spitalului Clinic de Urgenţă Copii Cluj-Napoca?

– Anul trecut, cel puţin, am ajuns la cifra de 24.000 de pacienţi. Vîrstele la care pacienţii ajung la noi sînt între 3 zile, practic vîrsta ieşirii din maternitate, şi 18, chiar 19 ani, cu condiţia să fie elevi.

– Pentru ce ajunge un copilaş de 3 zile la UPU?

– Sînt diverse situaţii, cînd mămicilor li se pare că ceva nu e în regulă cu copilul, că este somnolent, nu se alimentează corespunzător. Am avut însă şi situaţii de copii  veniţi, tot aşa, în perioada de nou-născut, cu tot felul de boli metabolice, care nu se validează în primele zile de viaţă, ci abia ulterior, sau cu diferite malformaţii cardiace care, la fel, nu se validează în primele zile de viaţă, respectiv în maternitate, şi ajung la noi. Patologia cu care copiii ajung la UPU, în general, cuprinde întreaga gamă, de la urgenţe minore – care, în opinia mea, ar trebui văzute de medicul de familie -, viroze respiratorii, răceli, şi pînă la cazurile grave, politraumatisme, accidente rutiere ş.a.m.d.

– Cele mai frecvente cazuri fiind…?

– De regulă, infecţiile respiratorii, cu un anumit grad de severitate, cu insuficienţă respiratorie, sau detresă respiratorie asociată. Totul debutează ca o viroză respiratorie şi lucrurile se pot complica prin suprainfecţie bacteriană, ducînd la pneunomii sau bronhopneumonii.

De asemeni, mai sînt, în special la vîrsta mică, episoadele bronhobstructive, aşa-numita bronşiolită care afectează sugarul şi determină detresă. În majoritatea cazurilor copiii ajung la noi şi, evident, după tratamentul iniţial şi după ameliorare, sînt transferaţi într-o secţie de pediatrie.

– Copiii care ajung la UPU sînt doar din Cluj?

– Vin şi din judeţele limitrofe, din Alba, din Baia Mare, Satu Mare, Bistriţa, Zalău, cîteodată chiar şi din Hunedoara, fiindcă Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj este, pînă la urmă, un spital regional, cu serviciile cele mai complete în ceea ce priveşte patologia copilului.

– Prin ce se diferenţiază munca într-o unitate de primiri urgenţe copii de cea într-o unitate de primiri urgenţe adulţi?

– În primul rînd, după părerea mea, prin aceea că este mult mai solicitantă, mai dificilă, în sensul că, de cele mai multe ori, comunicarea cu pacientul, în special cu cel de vîrste mici, este aproape inexistentă. Sînt copiii care încă nu ştiu să vorbească sau, şi dacă ştiu vorbi, nu ştiu să spună exact ce îi doare.

De asemeni, la UPU-Copii este o încărcătură emoţională suplimentară faţă de cea dintr-o unitate de primiri urgenţe adulţi. Este, apoi, o anumită presiune din partea părinţilor – pe care, de altfel, îi înţelegem absolut perfect! -, cărora li se pare, de multe ori, că neapărat copilul lor e cel mai grav bolnav şi copilul lor trebuie văzut primul. Cîteodată apar şi situaţii conflictuale pe acest motiv, pentru că părinţii sînt revendicativi. Stînd în sala de aşteptare cu un copil, să zicem, de 10 ani, care are febră 38, părinţii nu ştiu, şi n-au de unde să ştie, că pe partea din faţă a clădirii, pe unde intră ambulanţa, a venit un alt copil, cu politraumatism din accident rutier, şi care este într-o stare mult, mult mai gravă. Ca să vă dau un exemplu: s-a întîmplat un accident cu victime multiple, un microbuz care s-a răsturnat, şi au ajuns la noi 13 victime deodată. Personalul fiind limitat, ca de altfel în toate serviciile de urgenţă (dar nu numai!), noi vedem cu prioritate pacienţii în ordinea gravităţii şi nu în ordinea sosirii lor. De altfel, inclusiv aşteptarea asta, să ştiţi, este prevăzută prin lege. Spre deosebire de alte domenii medicale, activitatea noastră este legiferată destul de bine, şi sînt anumite criterii de triaj care impun ca, în funcţie de gravitatea cazului, pacientul să fie văzut imediat, în curs de 20-30 de minute sau poate să aştepte pînă la două ore. Extrem de rar s-a întîmplat, la noi, să aştepte cineva atît de mult, dar timpul trece, probabil, mult mai greu cînd aştepţi pentru un copil bolnav.

– Ce cazuri impresionează cel mai tare, sau ce cazuri afectează emoţional cel mai mult, medicul?

– Depinde, cred, de personalitatea fiecăruia.  Pe mine, cel puţin – cu toate că e destul de greu, după atîta vreme, să mai fii impresionat, fiindcă te căleşti, dar totuşi se mai întîmplă cîteodată! -, politraumatismele, accidentele rutiere, căderile de la etaj, din copaci, de pe diverse structuri. Politraumatismele severe – care din fericire sînt destul de rare, mult mai rare decît în cazul adulţilor! -, şi, de asemeni, diferitele accidente, arsuri pe suprafeţe mari de corp, electrocuţii, sînt impresionante. Nu demult am avut chiar o serie destul de neagră de copii care, în interval de cîteva săptămîni, s-au electrocutat după ce s-au urcat pe nişte vagoane, la Dej. Copii arşi din cap pînă-n picioare!

– Sînt cazuri care rămîn multă vreme în minte?

– Încerci să le mai şi uiţi, pentru că te afectează emoţional. Urgenţa e un sector deosebit de greu şi nu poţi să „mori” cu fiecare caz. La început, cel puţin, toţi am făcut-o, dar după o vreme, ca să te păstrezi „funcţional”, să poţi merge înainte, le mai… dai deoparte, pe cît posibil, şi-ţi construieşti un fel de „barieră” de apărare.

Dvs vedeţi, poate, „Ştirile de la ora 5”. Noi le trăim pe viu, în fiecare zi… Au fost multe cazuri. În urgenţă nu ştii niciodată ce o să-ţi intre pe uşă în clipa următoare. Poţi să spui, după 10, 20 de ani lucraţi, că ai experienţă, că ai văzut majoritatea cazurilor posibile, dar niciodată nu le-ai văzut pe toate. Întotdeauna există ceva deosebit, altfel, diferit, care iese din tipare.

Ce să vă spun? Un caz care din fericire a fost manageriat cu succes, şi care m-a impresionat: un copilaş de vreo 2 ani, transferat la noi de la Spitalul din Turda, pentru status mental alterat şi pareză facială dreaptă, după nişte episoade de diaree de vreo patru zile, cu febră 39-40, acasă. S-a dovedit pînă la urmă a fi o septicemie severă. L-am ţinut aici, unde avem un fel de secţie mică de terapie intensivă. A făcut după aceea nişte necroze cutanate extinse, în contextul septicemiei, care, impresionant, avansau de la o zi la alta. Ne-am pus problema: totuşi, de ce acest copil care pînă acum era sănătos, fără probleme deosebite, a făcut o septicemie aşa severă? La un moment dat chiar am crezut că o să-l pierdem. Investigînd mai departe, am văzut că acest copilaş este cu un deficit imun congenital. Practic, nu avea anticorpi, nu avea limfocitele B care să producă anticorpi. În termeni ştiinţifici, se numeşte agamaglobulinemie congenitală X-linkată.

… Într-un final, pacientul a evoluat spre bine. A rămas cu o zonă de necroză destul de extinsă pe partea posterioară a gambei. A fost implicată în acest caz o întreagă echipă, inclusiv chirurgul plastician pe care îl avem la spital. Copilul acum este în Spania, pentru că părinţii lui lucrează acolo şi l-au luat cu ei. Din ce mi-au spus, prin e-mail, evoluţia lui este favorabilă.

– Seamănă puţin cu munca unui detectiv, munca dvs…

– Da, pentru că niciodată nu ştii, mai ales în cazul copiilor, ce se poate ascunde în spatele unei anumite patologii. Adultul, dacă este diagnosticat cu o boală genetică, congenitală, de regulă este diagnosticat pînă la vîrsta adultă şi cînd se duce cu o problemă la medic, ştie să spună ce boală mai are. Aici, de regulă noi descoperim, în urgenţă. Nu totdeauna, e adevărat, dar cel puţin prezentăm suspiciunea de asemenea patologie, iar apoi celelalte servicii de pediatrie ale spitalului se ocupă de treaba asta.

– În toată munca asta cu copiii, ce e cel mai greu? Cum reuşiţi să comunicaţi, totuşi, cu copii care încă nu ştiu să vorbească?

– Asta ţine de experienţa fiecăruia. După 14 ani de experienţă, numai uitîndu-te la un copil îţi dai seama dacă este bine sau nu e bine, dacă chiar are o problemă serioasă sau este vorba de o banală viroză respiratorie care poate fi tratată acasă. De comunicat se comunică şi cu aparţinătorii. Tot ce s-a întîmplat într-un caz, cum a debutat boala, cum se manifestă – sînt informaţii pe care le culegem de la părinţi, de regulă mămici, dar nu numai, fiindcă vin uneori bunici, tătici, mătuşi etc.

– Aveţi personal suficient la UPU-copii?

– Nu cred că există vreun serviciu medical din România care în momentul de faţă să spună că are personal suficient. Nu, nu este personal suficient şi, din păcate, am înţeles că posturile sînt încă blocate.

La noi, deficitul de personal este mare. De exemplu, necesarul de asistenţi, ca să funcţionăm la parametri normali, ar fi de 26 de persoane, 27 cu asistentul şef; or noi, la ora actuală, avem angajate 13 persoane. Deci funcţionăm cu jumătate din necesarul de personal! Medici, angajaţi ai serviciului, sînt 10, şi ar trebui să fie vreo 17-18. Iarăşi sîntem la jumătate. Din disperare de cauză am apelat la o soluţie de compromis, adică am reuşit să angajăm pe contract prestări servicii cîţiva medici şi asistenţi, care lucrează în ture şi cît de cît mai acoperă deficitul de personal pe care îl avem.

De aceea, aş vrea ca populaţia să înţeleagă că noi ne străduim cît putem şi facem eforturi, şi nu vine de „reaua noastră voinţă” faptul că, uneori, pacienţii trebuie să aştepte un pic. Cîteodată sînt situaţii deosebite cărora trebuie să le facem faţă cu prioritate, cazuri grave, politraume, iar un pacient în stare foarte gravă poate să-ţi ocupe şi două ore pînă-l stabilizezi. Două ore, o echipă de doi medici şi doi-trei asistenţi, poate, trebuie să se ocupe de un asemenea pacient, pentru a nu-l pierde.

– În ce priveşte dotarea, sînteţi… la zi?

– Nu mă pot plînge. Sîntem dotaţi destul de bine. A fost un program de dotare al Ministerului Sănătăţii, prin Banca Mondială, în 2007, prin care am primit echipamente consistente, care acoperă necesităţile. Echipamentele funcţionează şi acum, pentru că le-am întreţinut. Pe de altă parte, din surse proprii, din diverse sponsorizări am reuşit să achiziţionăm echipamente suplimentare care să ne acopere necesarul. Săptămîna trecută am primit o adresă din partea Departamentului pentru Situaţii de Urgenţă referitoare la necesarul de aparatură pe care l-am avea pe următorii şapte ani, pentru că se doreşte redotarea unităţilor de primiri urgenţe cu echipamente noi.

– Cum se simte şi cît de tare se simte nevoia unui spital unic de urgenţă dintr-o unitate de primiri urgenţe-copii?

– Foarte tare se simte, pentru că noi, cei din urgenţă, sîntem cei care ne lovim cel mai tare de această situaţie paradoxală, în secolul XXI, în care se află Clujul: un centru universitar de renume, cu clinici vechi, risipite în tot oraşul. Nevoia unui spital de urgenţă monobloc, a unui spital cu toate serviciile în aceeaşi clădire, este mai mult decît stringentă, iar la UPU se simte, poate, cel mai tare.

Să vă dau un exemplu: Vine un pacient cu politraumatism din accident rutier, care are traumatism cranio-cerebral, traumatism toracic, abdominal, multiple fracturi ş.a.m.d. Noi nu avem aici serviciu de neorochirurgie, şi toţi copiii sînt văzuţi la Clinica de Neurochirurgie, sus. Din fericire, spre deosebire de unitatea de adulţi, colegii care sînt chirurgi pediatri sînt şi ortopezi, deci operează şi torace şi abdomen şi fracturi, dar nu pot opera hematoamele intracerebrale post-traumatice. Pentru aceste operaţii, copiii trebuie duşi la Neurochirurgie. Deci: ajung politraumatizaţi în urgenţă, şi după ce sînt stabilizaţi, intubaţi, ventilaţi mecanic, dacă este nevoie, reechilibraţi hidroelectrolitic şi hemodinamic, trebuie stabilită ordinea priorităţilor. Adică, ce este mai ameninţător de viaţă? Ştiu eu, hemoragia intracerebrală, dacă există şi dacă sînt semne, însă nici asta n-o putem diagnostica cu certitudine aici, pentru că nu avem computer tomograf în cadrul Spitalului de Urgenţă pentru Copii, şi nici RMN.

– Şi atunci, încep drumurile, cu copilul, de la o clinică la alta.

– Atunci, este chemată ambulanţa – deci este implicat un alt serviciu, care şi el este în lipsă de personal -, sau SMURD-ul, este luat copilul, dus la CT, dus la Neurochirurgie pentru consult, apoi adus înapoi şi internat în clinica pediatrică pentru rezolvarea fracturilor sau altor patologii chirurgicale. Deci, un pacient politraumatizat, un pacient critic trebuie purtat la… şapte clinici, în loc să fie toate serviciile în aceeaşi clădire şi să coboare, de la diverse etaje, specialiştii – ortopezi, neurochirurgi, generalişti, să evalueze pacientul şi să-l ducă în sala de operaţie, unde să se apuce de lucru în echipă.

– Ce te face să rămîi să lucrezi într-un serviciu de urgenţă: bucuria unei reuşite sau încăpăţînarea de a reuşi acolo unde altă dată ai eşuat?

– Cred că şi una şi alta. Cu copiii, satisfacţiile profesionale cred că sînt mai mari decît cu adulţii. Nu este adevărat ceea ce se crede, că sînt extrem de fragili. Copiii sînt mult mai robuşti decît o persoană adultă şi tolerează mult mai bine o anumită patologie. Organismul lor fiind tînăr, netarat de alte afecţiuni, compensează mult mai bine diversele deficienţe de funcţionare. Care este bucuria? Un copil vine la UPU aproape în iminenţă de deces, şi după cîteva ore, după ce îl perfuzezi, aleargă prin curte. Este spectaculos!

– Ce vă dorţi cel mai mult, legat de UPU-copii?

– Să se completeze schema de personal cu oameni la fel de dăruiţi ca şi cei care sîntem acum. În urmă cu 14 ani, cînd am deschis secţia, aveam 2500 de pacienţi pe an, iar acum am ajuns la 24.000, iar noi sîntem tot cîţi am fost la început, dacă nu şi mai puţini, avînd în vedere că unii au ales să plece să lucreze prin alte părţi.

M. TRIPON