Conf. dr. Adela Golea: 2020 – un an al încercărilor

Conf. dr. Adela Golea face parte dintre medicii clujeni de primă linie în lupta împotriva pandemiei Covid-19. A fost, de altfel, în prima linie și în anii anteriori, în altfel de „bătălii”, cu alte boli și în alte situații de urgență, dar, după cum mărturisește acum, „situațiile de epidemie te pot pune la grele încercări profesionale, psihologice și chiar de supraviețuire”. Situații cărora, la fel ca alți medici de primă linie, din Cluj și din țară, le-a făcut față cu același profesionalism și dăruire care îi sunt caracteristice.

Răspunzând întrebărilor noastre, directorul medical al Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj, conf. dr. Adela Golea prezintă câteva, doar, dintre provocările anului 2020.

 – Cum caracterizați anul 2020, pentru Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj?

– Din punct de vedere medical, 2020 a fost un an al încercărilor. De ce? Pentru că ne-am confruntat cu această epidemie, de fapt pandemie, care ne-a pus în fața unei boli infecțioase pentru care spitalul nu era pregătit la început, având în vedere că noi îngrijeam urgențe, dar nu cu acest specific și cu grad de contaminare ridicat.

Ne-a pus în situația de a reorganiza, practic, circuitele epidemiologice în secțiile spitalului, ceea ce a fost destul de dificil în niște clădiri care, știm cu toții, sunt foarte vechi. Unele am reușit să le renovăm în timp, dar nu dispun de circuite pentru asistarea unei patologii infecțioase de tip respirator cu risc de contaminare ridicat.

Atunci când s-a pus problema, în primăvară, că vor fi foarte multe cazuri de infecții respiratorii grave COVID-19, am considerat că este bine să le izolăm într-o clădire care ne permitea să-i asistăm, să zic așa, pe categorii de severitate, adică terapie intensivă la parter, pacienți care sunt dependenți de oxigen la etajul I, și la mansardă pacienți suspecți sau pacienți care au depășit momentul critic și mai trebuie să fie internați pentru terapia patologiei infecțioase sau a comorbidităților. Această reorganizare inițială s-a dovedit a fi optimă, după care apariția fenomenului de transmisie comunitară și a contaminării în masă ne-a pus cele mai mari probleme.

– Adică…?

– Ne-a adus în situația de a identifica în anumite secții ale spitalului un număr de trei circuite, frecvent dificil de reorganizat: al pacientului care nu este infectat, al pacientului care este suspect COVID-19, al pacientului care este infectat, dar are o urgență care trebuie rezolvată și nu se poate rezolva în alte spitale care erau COVID. Și, dintr-odată, personalul trebuia împărțit pentru aceste trei circuite, ceea ce a fost și mai dificil. De ce? Pentru că una este să-ți vină un accident cu victime multiple, care sunt necontaminate, iar o echipă de traumă anestezist-chirurgi cu experiență, până se solicită altă echipă de la domiciliu, poate asigura asistență medicală de urgență în două săli, temporar, și altfel se procedează când ai pacienți cu diferite grade de contaminare, situație în care nu mai poți muta echipa dintr-o sală într-alta, chiar dacă sunt apropiate, pentru că există risc de contaminare diferit, sunt necesare circuite separate, trebuie să dezinfectezi, să sterilizezi și automat îți cresc timpii de intervenție. Acest lucru uneori poate fi în defavoarea managementului pacientului, întârziind timpii de asistență medicală pentru a respecta procedurile epidemiologice.

S-au pus probleme mari la serviciul de urgență, pentru că dispune de un număr redus de boxe de izolare a pacienților cu boli infecto-contagioase, cu risc de contaminare a altor pacienți și a personalului. Ca primă măsură s-a instalat întâi acel cort de triaj înainte de intrarea în UPU, pentru triajul epidemiologic și identificarea pacienților ce trebuie izolați. În timp, crescând numărul pacienților ce necesitau măsuri de izolare, cu suportul autorităților locale s-au adus aceste containere în care s-au segmentat spații de izolare cu o singură targă și permit izolarea persoanelor suspecte cu simptome respiratorii.

Începând cu luna septembrie s-a schimbat aspectul de prezentare al pacienților în UPU, în sensul că majoritatea care veneau nu mai erau cu forme ușoare sau asimptomatice, ci erau cu forme de pneumonie medii/severe, cu dependență de oxigen, și care, uneori, se deteriorau foarte repede. Pacienții aveau necesar de oxigen  pe mască și în 4 – 6 ore necesitau ventilație non-invazivă sau intubație și ventilație cu suportul unui aparat de tip ventilator.

Atunci a fost momentul când, deși din iulie revenisem la structura de secții de specialitate cu saloane tampon pentru pacienții suspecți COVID-19, am înțeles că este momentul unei noi reorganizări, dar de această dată la nivelul clădirii Medicală I era necesar a se păstra structura secției de cardiologie intervențională și a sălii de angiografie pentru pacienții cu boală coronariană acută nonCOVID-19 sau suspecți/ confirmați COVID-19, întrucât numai Institutul Inimii nu putea manageria toate urgențele de tip cardiologic. Atunci am făcut o altă reevaluare a serviciilor necesare populației, conform solicitărilor de la nivelul spitalului și am identificat necesitatea și a unui alt tip de circuit, pentru un tip aparte de pacienți: pacienții asimptomatici, care au fost declarați vindecați din punct de vedere al patologiei infecțioase COVID-19, sau după autoizolare de 14 zile, dar care sunt încă, pe testele RT-PCR, pozitivi, pentru care datele existente nu exclud complet contagiozitatea.

Pe ceea ce se cunoaște în literatura de specialitate în acest moment, acești pacienți nu ar mai fi contagioși, dar inclusiv recomandările OMS spun că unii dintre aceștia pot să fie, totuși, până la 29 de zile. Și atunci apare o altă categorie de pacienți, pe care trebuie cumva să o individualizăm, ca și circuite.

S-a pus problema dacă acești pacienți, care sunt declarați că au boala vindecată din punct de vedere al simptomatologiei și clinic, sunt încă PCR pozitivi, în momentul în care au o altă urgență – pentru că viața merge înainte și pot face o apendicită, își pot rupe un picior sau se poate întâmpla orice altceva – îi putem pune lângă pacienții care nu au fost infectați COVID-19, sau este risc de contaminare pentru aceștia?

Neexistând date și realizând că nu este zero la sută acest risc de contaminare, noi am decis că nu-i putem duce pe secțiile pe care sunt pacienți non-COVID. Dar asta a fost din nou o încercare, pentru că, așa cum am spus, clădirile spitalului nu beneficiază de multe saloane independente, cu baie independentă, cu accese separate, în așa fel încât să poți să separi complet aceste circuite. Există părți ale circuitelor epidemiologice care se întretaie, menținând un risc redus de contaminare pentru pacient și personal, mai ales când există suprasolicitare sau număr mare de pacienți. Încercăm să le ținem cumva într-un echilibru, dar e destul de greu, în special dificil de înțeles pentru pacienți când li se spune că nu trebuie să meargă în cealaltă parte de coridor, că nu trebuie să iasă din salon. Am avut destul de multe discuții și interpelări din partea aparținătorilor, că-i sechestrăm pe bolnavi. A fost greu să înțeleagă că ceea ce am făcut este spre binele tuturor.

Au existat cazuri de contaminare în rândul personalului medical?

– Da, au existat. Fiind atât de multe circuite, fiind această transmisie comunitară, au existat și contaminări ale personalului, ca norocul nu multe, astfel încât să nu ne permită asigurarea asistenței medicale de urgență. S-a dovedit a nu fi cea mai frecventă contaminarea intraspitalicească, dar asta nu mai contează; scăderea capacității de asistență medicală este de impact.

Vreau să mulțumesc tuturor colegilor, că au înțeles și au fost receptivi la solicitările noastre de a se adapta la schimbarea circuitelor și activității de pe o secție pe alta, în așa fel încât să putem să asistăm pacienții critici. Țin să le mulțumesc medicilor șefi de secție și asistentelor șefe, care au înțeles că trebuie să schimbe circuitele inițiale și au colaborat, acceptând propunerile de colaborare între secții, pentru a putea asista atât pacienții cu infecții respiratorii COVID-19, cât și pe cei cu urgențe medico-chirurgicale. Și nu este ușor. Este chiar foarte greu să separi pacienții în funcție de gradul de contagiozitate. Este dificil să manageriezi câteodată aceste lucruri, dar până în prezent am reușit să ținem sub control riscul de contaminare și să asistăm urgențele.

– Ce vulnerabilități ale sistemului a scos în evidență această pandemie?

– În primul rând clădirile nu sunt construite pentru circuitele epidemiologice actuale. În același timp, există o greutate în a modifica rapid și flexibil anumite secții și servicii medicale, greutate dată de legislația actuală, care probabil va trebui schimbată.

– Mai… concret?

– De exemplu, tu vezi că în acest moment ai nevoie de mai multe paturi pentru îngrijirea unei categorii de pacienți, dar ai o secție cu o altă specificitate, iar pentru a o transforma, îți trebuie niște avize a căror obținere se poate întinde în timp până la două, trei săptămâni. Aici, toate instituțiile păstrează spiritul legislativ, adică respectă termenele actuale, dar tu, ca practician, ești pus în fața faptului că trebuie să-i asiști pe acești pacienți acum. Și atunci este vulnerabilitate mare pentru practicieni, pentru că de multe ori aceștia au realizat acte medicale care, într-un fel sau altul, erau la limita specializării lor. Și atunci, aici, sistemul ar trebui să fie mai flexibil și în aceste condiții, cumva să protejeze și personalul medical.

Nu am avut probleme cu colegii mei în a face aceste acte de asistență medicală de urgență, dar toți m-au întrebat: „Nu sunt de această specialitate. Am îngrijit acest pacient pentru că am înțeles că este o urgență și nu pot să nu o fac, dar dacă va exista o reclamație, eu sunt acoperit din punct de vedere medico-legal?”.

Acest aspect te pune în fața faptului de a face ceva ce nu cred că va face nici un medic, niciodată: și anume, de a nu asista un pacient pentru că nu este specialitatea sa. Fiecare dintre noi depune toate diligențele pentru a ajuta pacientul în suferință sau în pericol imediat, dar poț fi expus din punct de vedere medico-legal, juridic. Iar această expunere, am văzut, în timp, că este interpretată de obicei împotriva corpului medical, pentru că în momentul în care se face o plângere, se va zice: „Putea sau nu putea să-l îngrijească, avea specialitatea sau nu avea?”. Nimeni nu gândește în context! Nimeni nu mai stă să se întrebe: în condițiile în care nu efectua acest act medical, domnul sau doamna doctor, care era șansa pacientului de a supraviețui sau de a nu se întâmpla ceva grav?

Și atunci, aceste lucruri cred că ar trebui manageriate în context și ar trebui scăzută presiunea pe corpul medical, pentru că în momentul în care te simți amenințat pentru că faci bine, s-ar putea să faci un pas în spate gândindu-te la familie și impactul asupra acesteia. De fapt, nimeni nu vrea să facă altceva, decât bine, și toți ne dorim să trecem peste această perioadă. Corpul medical este primul care își dorește să se termine cu bine această perioadă și a depus un efort imens, de aceea necesită măcar confortul psihologic necesar ca să poată să efectueze actul medical.

Ce a fost cel mai greu, în toată perioada asta de pandemie?

– Deși pregătirea de medic de urgență și asistență în condiții de dezastru consideram că îmi oferă siguranță în activitate, am înțeles că situațiile de epidemie te pot pune la grele încercări profesionale, psihologice și chiar de supraviețuire.

Organizarea asistenței medicale în condițiile unei patologii infecțioase puțin cunoscute, cu reguli noi, măsuri de protecție suplimentare în continuă schimbare și aspecte legislative în derulare au fost cele mai dificile în acest an. Hiatusul de informații medicale și impactul pe actul medical, dar și la nivelul personalului medical, trainingul continuu și responsabilitatea crescută în ceea ce privește viața semenilor este cel mai mare stres și la acest moment.

Noile descoperiri terapeutice ne dorim să reducă incidența patologiei infecțioase respiratorii COVID-19 și severitatea formelor de boală.

Care este, totuși, satisfacția cea mai mare după un asemenea an?

– Este greu de zis dacă pot vorbi în acest condiții de satisfacții, dar mă bucur că am reușit să rezolvăm pe parcursul anului problemele medicale și de organizare identificate, reușind să avem continuitate în îngrijirea urgențelor medico-chirurgicale, iar la nivelul echipei de management a spitalului am avut întotdeauna sprijin moral și metodologic.

Cred că ceea ce am învățat este legat de rolul echipei interdisciplinare, al trainingului în dobândirea unor abilități conexe specialității, care te pot ajuta în situații limită, bazându-te pe proceduri, protocoale medicale și instrucțiuni de lucru. Unitatea în diversitate, empatia, devotamentul și speranța ne-au ajutat să mergem mai departe, dăruind viață. Prin parteneriatul pacienți – corp medical – populație – autorități locale, orice obstacol poate fi depășit în condiții de victime multiple, epidemie sau dezastru.

M. TRIPON    

Recomandat pentru dvs.

Sari la conținut