Prof. univ. dr. Nicolae Suciu: “Bebelușii născuți din mame cu COVID-19 sunt suspecți de COVID-19 și ar trebui testați…”

Prof. univ. dr. Nicolae Suciu este manager general al Institutului Naţional pentru Sănătatea Mamei şi Copilului “Alessandrescu Rusescu” din Bucureşti. Este coordonator al colectivului Compartimentului de Obstetrică Ginecologie din cadrul Spitalului Clinic Polizu, ce organizează cursuri şi lucrări practice pentru studenţii anului VI ai Universităţii de Medicină şi Farmacie „ Carol Davila ” Bucureşti şi pregăteşte rezidenţi români şi străini în specialitatea obstetrică ginecologie. Citiţi cu atenţie cele declarate de prof dr Nicolae Suciu. Sunt lucruri extrem de interesante şi, ce este mai important, de reţinut.

D.Ş.: Conduita medico-chirurgicală în cazul pacientelor infectate cu Covid 1.

Prof dr Nicolae Suciu: Nu există nici o îndoială că pandemia COVID-19 va afecta fiecare aspect al vieții de pe glob și nicăieri mai acut decât în ​​domeniul medical. Chirurgia electivă, care reflectă o gamă foarte largă de practici chirurgicale, consumă active din sistemele de sănătate și cheltuiește resurse importante care ar putea fi necesare în tratamentul pacienților cu COVID-19 care necesită asistență medicală extrem de complexă. Pentru a optimiza resursele și a echilibra nevoile individuale și cele ale populației generale, FIGO și comitetul pentru chirurgie minim invazivă (MAS) recomandă suspendarea procedurilor chirurgicale elective și non-urgente bazate pe resursele de sănătate ale fiecărei țări și în special pe capacitatea de răspuns a fiecărui sistem de sănătate. Programarea chirurgiei elective ginecologice benigne trebuie să se bazeze atât pe condițiile individuale ale pacienților, cât și pe resursele locale și regionale disponibile. Pacienții care pot suferi daune sau consecințe asupra sănătății din cauza amânării procedurilor chirurgicale trebuie să fie evaluați individual și să fie supuși unei intervenții chirurgicale conform unor protocoale stricte îmbunătățite pentru recuperarea după operație și, în măsura posibilităților, asigurând șederi în spital scurte sau proceduri de ambulatoriu. Procedurile chirurgicale de urgență, atât obstetricale, ginecologice,cât și benigne, nu trebuie să fie amânate astfel încât să se evite efectele negative asupra sănătății pacientelor. Nu trebuie amânate nici procedurile chirurgicale de oncologie ginecologică, considerate elective. Toți membrii sistemelor de sănătate trebuie să fie conștienți de protocoalele actuale de biosecuritate pentru a asigura atât siguranța pacientelor cât și siguranța personală. Accesul adecvat la echipamentele de protecție personală (PPE) este esențial. Întreruperile sarcinii NU sunt elective. Acestea sunt sensibile la timp și, ca atare, trebuie să li se aloce biroul și îngrijirile chirurgicale necesare pentru a asigura sănătatea și bunăstarea femeilor. Pentru pacientele care sunt supuse unei intervenții chirurgicale, mediul sălii de operație trebuie să ofere personalului echipament de protecție. Indiferent dacă pacientele sunt simptomatice, infectate, sunt expuse riscului sau sunt asimptomatice, trebuie presupus potențialul de COVID-19. Recomandările sunt astfel încât doar anestezistii ar trebui să fie în sala de operație pentru intubare sau detubare. Semnele vitale materne, vârsta gestațională și evaluarea stării fetale vor determina alegerea căii de naștere și momentul. Riscurile fetale sunt legate de ruptura prematură a membranelor, nașterea prematură, tahicardie fetală sau semne de suferință intrauterină, pentru infecția COVID-19 suferită în trimestrul III de sarcină. Nu există date despre transmiterea virusului către nou născut din parturienta cu infecție COVID-19, după nașterea pe cale vaginală, iar puținele situații de acest tip raportate, nu contraindică această cale de naștere. Inducerea travaliului poate fi considerată atunci când colul uterin are o situație favorabilă, dar ar trebui ca nașterea să fie prompt accelerată atunci când apare suferință fetală, progresiune nesatisfăcătoare a travaliului și / sau deteriorarea stării materne. Șocul septic, insuficiența organică acută sau suferința fetală impun nașterea de urgență prin cezariană (sau întreruperea sarcinii, dacă este legal înainte de viabilitatea fetală).[2] Pentru protecția personalului medical, trebuie evitată nașterea în apă. Atât anestezia regională, cât și anestezia generală pot fi luate în considerare, în funcție de starea clinică a pacientei și după consultarea cu medicul anestezist din serviciul de obstetrică.

D.Ş.: Să vorbim despre managementul fătului infectat

Prof dr Nicolae Suciu: Până în prezent, SARS-CoV-2 nu a fost detectat în sânge din cordonul ombilical sau în lichidul amniotic. Există cel puțin un raport de caz al unei paciente cu COVID-19 confirmat care a avut avort spontan în al doilea trimestru în care probele prelevate dintr-un cotiledon placentar și submembranar au fost pozitive pentru SARS-CoV-2; toate probele din lichid, fetale, amniotice, sângele de cordon și sângele matern și probele vaginale au fost negativ. În plus, infecția maternă a fost asociată cu vilozități și trombi avasculari focali la vasele fetale mai mari din placa corionică și vilozitățile stem, ceea ce a fost atribuit efectelor procoagulante sistemice. În analizele care includ până la 51 de femei însărcinate cu COVID-19, nu au fost documentate cazuri de transmitere intrauterină. Ulterior, au fost raportate mai multe cazuri posibile bazate pe descoperiri de laborator și / sau clinice asupra nou-născutului, dar testarea SARS-CoV-2 pe sânge fetal, lichid amniotic și placentă a fost negativă sau nu a fost efectuată. Mulți dintre acești sugari au fost născuți prin cezariană și au avut culturi nazofaringiene pozitive pentru SARS-CoV-2 în zilele 1 sau 2 de viață, un nivel crescut de IgM și / sau pneumonie. Rezultatele pozitive ale IgM nu sunt dovezi definitive ale infecției cu utero și, în multe dintre aceste cazuri, infecția timpurie a sugarului s-ar fi putut datora contactului postnatal cu părinții sau îngrijitorii infectați. Organizația Mondială a Sănătății a susținut că mamele care sunt suspecte sau confirmate cu virusul COVID-19 ar trebui să poată rămâne împreună și să practice contactul piele cu piele. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) sfătuiesc să stabilească dacă să separe o mamă cu COVID-19 cunoscut sau suspectat de copilul ei de la caz la caz, folosind luarea deciziilor partajate între mamă și echipa clinică. Nu se știe dacă virusul poate fi transmis prin laptele matern. Toate probele de lapte matern de la 26 de femei infectate s-au testat negativ pentru SARS-CoV-2. Cu toate acestea, transmiterea picăturilor poate apărea prin contact strâns în timpul alăptării. Alăptarea trebuie încurajată. În plus față de multe alte beneficii ale sale, laptele matern este o sursă pasivă de anticorpi și alți factori anti-infecțioși și, prin urmare, poate oferi protecția anticorpilor pasivi pentru sugar. Înainte de a folosi pompa, în mod ideal, cu o pompă de sân dedicată, mama ar trebui să poarte o mască și să-și curețe complet mâinile și sânii cu săpun și apă și să curețe piesele, sticle și sfarcurile artificiale [20]. CDC au emis îndrumări cu privire la curățarea pompelor de sân și alăptarea. Dacă este posibil, echipamentul de pompare trebuie curățat complet de o persoană sănătoasă. Simptomele COVID-19 sunt similare la copii și adulți, dar mai puțini copii decât adulții cu infecție documentată raportează simptome. COVID-19 pare să fie mai ușor la copii decât la adulți, deși au fost raportate cazuri severe. Bebelușii născuți din mame cu COVID-19 sunt suspecți de COVID-19 și ar trebui testați, izolați de alți sugari sănătoși și îngrijiți conform măsurilor de control al infecției pentru pacienții cu COVID-19 confirmat sau suspectat.

D.Ş.: Se poate vorbi despre tratamente personalizate în aceste cazuri?

Prof dr Nicolae Suciu: Voi începe cu monitorizarea maternă. Profilaxia tromboembolismului venos (VTE) trebuie luată în considerare la toate femeile cu COVID-19 aflate în postpartum, decizia bazându-se pe evaluarea individuală a riscului. De exemplu, nu se administrează profilaxia farmacologică femeilor care sunt asimptomatice sau ușor simptomatice și au o naștere vaginală necomplicată. Pentru femeile care primesc anticoagulare postpartum, durata optimă a terapiei este neclară. Unele autorități recomandă întreruperea profilaxiei la externare, iar altele continuă profilaxia până la 10 până la 14 zile [27,28]. Pacientele cu risc ridicat de VTE primesc o perioadă mai lungă de timp (de exemplu, șase până la șapte săptămâni), care depinde de indicația pentru profilaxie.

Pentru pacientele cu COVID-19 cunoscut sau suspectat care sunt asimptomatice, monitorizarea maternă postpartum este de rutină. Pentru pacientele cu boală ușoară, se recomandă verificarea semnelor vitale și monitorizarea aportului de lichide și a diurezei la fiecare 4 ore timp de 24 de ore după nașterea vaginală și 48 de ore după nașterea prin cezariană. Pentru pacientele cu boală moderată, efectuăm monitorizare continuă a pulsoximetriei pentru primele 24 de ore sau până la îmbunătățirea semnelor și simptomelor.

Pentru pacientele cu boală severă sau critică, sunt indicate monitorizarea și îngrijirea maternă la unitatea de naștere sau la unitatea de terapie intensivă. Apoi, trebuie să amintesc Monitorizarea fetală. Bebelușii mamelor cu COVID-19 sunt considerați suspecți de COVID-19 și ar trebui să fie testați, izolați de alți sugari sănătoși și îngrijiți în conformitate cu măsurile de control al infecției pentru pacienții cu COVID-19 confirmat sau suspectat. Acolo unde este disponibilă capacitatea de testare, nou-născuții ar trebui să fie testați pentru infecția cu SARS-CoV-2 cât mai curând posibil și în primele 24 de ore de vârstă, folosind teste moleculare disponibil. Testarea repetată trebuie efectuată la vârsta de aproximativ 48 de ore dacă sugarul este încă la unitatea de naștere. Atât din gât, cât și nazofaringe trebuie să fie prelevat. Se poate obține un prelevat rectal. Modificarea sau reducerea îngrijirilor ambulatorii postpartum este adecvată pentru a reduce riscul expunerii inadvertente. De exemplu, poate fi posibil să se efectueze evaluări precoce postpartum, inclusiv verificări ale plăgii și a tensiunii arteriale, cu telehealth. Toți pacienții postpartum ar trebui să fie analizați încă pentru depresia postpartum la patru până la opt săptămâni după naștere. Cel mai utilizat instrument este auto-raportul, Scala de Depresie Postnatală din Edinburgh, cu 10 articole, care poate fi completat în mai puțin de cinci minute, dar sunt disponibile alternative. După cum s-a discutat mai sus, impactul psihologic al COVID-19, care poate include anxietate moderată până la severă, ar trebui să fie, de asemenea, recunoscut și oferit sprijin.

D.Ş.: Pentru femeia gravidă este mai periculos Covid 19 decât gripa sezonieră?

Prof dr Nicolae Suciu: În timp ce gama de simptome pentru cele două virusuri este similară, fracția de severitate pare să fie diferită. Pentru COVID-19, datele de până acum sugerează că 80% dintre infecții sunt ușoare sau asimptomatice, 15% sunt infecții severe, care necesită oxigen și 5% sunt infecții critice, necesitând ventilație. Aceste fracțiuni de infecție severă și critică ar fi mai mare decât ceea ce se observă pentru infecția cu gripă. Cei mai expuși riscului de infecție severă cu gripa sunt copiii, femeile însărcinate, persoanele în vârstă, cele cu condiții de bază afecțiuni medicale cronice și cei care sunt imunosupresați. Pentru COVID-19, înțelegerea noastră actuală este aceea varsta inaintata si conditiile de baza cresc riscul de infectie severa. Mortalitatea pentru COVID-19 pare mai mare decât în ​​cazul gripei, în special a gripei sezoniere. În timp ce va dura ceva timp pentru a înțelege pe deplin adevărata mortalitate a COVID-19, datele pe care le avem până acum indică faptul că raportul mortalității brute ( numărul de decese raportate împărțit la cazurile raportate) este cuprins între 3-4%, rata mortalității prin infecție (numărul de decese raportate divizate la numărul de infecții) vor fi mai mici. Pentru gripa sezonieră, de obicei, mortalitatea este cu mult sub 0,1%. Cu toate acestea, mortalitatea este determinată în mare măsură de accesul la și de calitatea asistenței medicale. Femeile însărcinate par să fie de aproximativ 4-5 ori mai predispuse să dezvolte boală severă, în comparație cu persoanele care nu sunt gravide în populația generală, iar acest risc este cel mai mare în trimestrul al treilea. Sugarii și copiii mici (în special cei cu vârsta mai mică de 2 ani și cei cu suport medical cronic) au cea mai mare rată de spitalizare asociată gripei. Datele disponibile atată că ratele de spitalizare pentru copiii cu vârsta <5 ani au fost raportate în mod constant a fi de cel puțin 2-3 ori mai mare decât a altor grupe de vârstă. În 2009, femeile însărcinate au reprezentat 1% dintre pacienții infectați cu subtipul virusului H1N1 de gripă A, dar au reprezentat 5% din toate decesele legate de H1N1. În plus, SARS-CoV și MERS-CoV sunt ambele cunoscute ca fiind responsabile de complicații severe în timpul sarcinii, inclusiv necesitatea intubației endotraheale, internarea într-o unitate de terapie intensivă (UCI), insuficiență renală și deces.[35,36] Rata de fatalitate a cazului infecției cu SARS-CoV la femeile gravide este de până la 25% . În prezent, însă, nu există dovezi că femeile însărcinate sunt mai sensibile la infecția cu COVID-19 sau că cele cu infecție cu COVID-19 sunt mai predispuse la dezvoltarea unei pneumonii seve

D.Ş.: Pornind de la cele 11000 de naşteri din 2018, vă rog să nuanţaţi realitatea zilelor noastre, maternitatea la adolescente prin implicaţiile medicale, etice, etnii, fete de bani gata…

Prof dr Nicolae Suciu: În ultimii ani se înregistrează o tendinţă a începerii vieţii sexuale la vârste din ce în ce mai fragede, astfel încât promovarea utilizării metodelor contraceptive capătă un rol mai important. Lipsa cunoașterii utilizării metodelor contraceptive de către adolescente duce la apariţia sarcinilor nedorite, a avorturilor și a riscului contractării bolilor cu transmitere sexuală, toate având un impact socio-economic negativ important. Conform OMS, peste 40% din sarcinile apărute la nivel mondial sunt nedorite și în peste o treime din cazuri se recurge la avort. Un sfert dintre tineri nu au utilizat nici o metodă contraceptivă la primul contact sexual. Analiza utilizării metodelor contraceptive în funcţie de vârstă arată predominanţa tinerelor cu vârste cuprinse între 16 și 18 ani, posibil și datorită debutului mai frecvent al vieţii sexuale în această perioadă, al informării și conștientizării beneficiilor oferite de contracepţie. Aproximativ 16 milioane de fete cu vârste între 15 și 19 ani și 2,5 milioane de fete sub 16 ani nasc în fiecare an, în regiuni în curs de dezvoltare. În fiecare an, aproximativ 21 de milioane de fete cu vârste între 15 și 19 ani și 2 milioane de fete cu vârsta sub 15 ani rămân însărcinate în regiunile în curs de dezvoltare. Complicațiile în timpul sarcinii și al nașterii sunt principala cauză a deceselor la fete de 15- 19 ani la nivel mondial. În fiecare an, aproximativ 3,9 milioane de fete cu vârste între 15 și 19 ani suferă avorturi cu risc. Mamele adolescente (cu vârsta cuprinsă între 10 și 19 ani) se confruntă cu riscuri mai ridicate de eclampsie, endometrită puerperală și infecții sistemice decât femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 24 de ani.

D.Ş.: România?

Prof dr Nicolae Suciu: România este pe primul loc în UE la numărul de copii născuţi de mame cu vârste sub 15 ani, reprezentând o treime dintre toate cazurile Uniunii Europene, adică 676 din 2000. Rata de fertilitate pentru fetele / femeile cu vârsta sub 20 de ani a fost relativ mare în România (36,6 născuți-vii la 1.000 de fete / femei în vârstă de 10-19 ani). În ceea ce privește grupul de vârstă 20-24 ani, România a înregistrat cele mai mari rate de fertilitate în UE în rândul femeilor în vârstă de 20-24 de ani (în jur de 70 de nașteri vii la 1.000 de femei tinere. Numărul încă mare al sarcinilor nedorite care se soldează cu avort, ponderea destul de mare a avorturilor elective la fetele sub 19 ani, dar şi creşterea numărului nou-născuţilor abandonaţi în maternităţi confirmă nevoia încă neacoperită de servicii de planificare familială, mai ales la femeile dezavantajate sau vulnerabile. Un grup vulnerabil este cel cu vârste 10-18 sau 19 ani, având în vedere că există riscul ca vorbind copiilor cu vârste mici despre activitatea sexuală, aceștia pot fi mai degrabă curioși să înceapă viața sexuală cât mai curând. Un alt grup vulnerabil este cel al persoanelor cu dizabilități mentale, care necesită tehnici speciale de comunicare pentru a înțelege necesitatea metodelor contraceptive, necesitatea de a avea copii doriți și de a preîntâmpina sarcinile nedorite. Copiii din zonele rurale reprezintă de asemenea un grup vulnerabil. De asemenea, un grup vulnerabil îl reprezintă persoanele cu o condiție social-economică precară. Mamele cu vârste sub 18 ani riscă naşterea prematură. Fenomenul mamelor minore, care plasează România pe primele locuri din Europa, este unul complex, ale cărui consecințe afectează atât mama, cât și copilul: nașteri premature, rată de vaccinare scăzută și riscuri sociale (raportul din ”Analiza situației gravidelor, mamelor și copiilor din mediul rural” al Fundației Salvați Copiii România). Vârsta precoce a mamei, și o dezvoltare emoțională, dar și socială, încă incomplete determină lipsa accesului la educație sanitară și la servicii medicale specifice. România-printre ţările cu cel mai mare număr decese înregistrat la copiii sub 5 ani (11,1‰), iar din 1.000 de adolescente între 15 şi 19 ani, 34 sunt mame.

Demostene ŞOFRON